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醫療保險理賠實務案例 (門診手術切除大腸息肉)

背景資料: 陳先生、63歲、已退休。陳先生因大腸息肉於109年6月間至衛福部台南醫院新化分院實施大腸息肉門診手術。

門診手術主要自費項目為【檢驗、檢查費】。自費金額共 $4,150元 。

陳先生投保XX人壽住院醫療健康保險理賠手術保險金20,000元， 

及終身醫療健康保險手術醫療保險金7,000，共理賠27,000元。 

後陳先生於109年8月又因【腸穿孔病房膿瘍】至衛福部台南醫院新化分院住院7天。 

此次住院花費自費金額共7,161元，主要自費支出項目係單人房病房費4,000元及住院部分負擔3,000元。

此次住院花費，住院醫療健康保險理賠14,000元（2,000元/日）；

終身醫療健康保險 7,000元（1,000元/日）；

共理賠21,000元。

陳先生投保XX認識，住院醫療終身保險及終身醫療健康保險，在一次門診手術、一次住院醫療共兩次治療中總花費11,311元，共理賠48,000元。

保險商品選擇比較: 住院醫療終身保險 & 實支實付保險

狀況假設：如果陳先生投保同一人壽實支實付商品 （計劃三，日額：2,000元，手術上限：20萬元，保費9,201），理賠金額會是多少？ 

投保實支實付，兩次治療的總理賠會是18,360元。

由此可見，不同的商品會有不同的理賠效益，實支實付雖然在花費很大的情況下【損害填補】效果較好，但是終身醫療及終身手術險在大多數花費不高的情況下能有較好的理賠效益。

理賠案例：甲狀腺手術保險理賠案例:花6萬,醫療險理賠11萬 (手術,醫藥,住院,門診)

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